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AVALIAÇÃO MULTICÊNTRICA DE DOR CRÔNICA
Nome Completo (Médico):
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Cidade (Médico):
CRM:
Especialidade:
Inicio do tratamento (paciente)
Número do paciente:
Idade do paciente
Peso do paciente
Altura do paciente
Sexo:
Masculino
Feminino
Outros
Tratamento anterior
Nenhum
Analgésico
Agente anti inflamatório
Procedimentos locais ou sistemáticos
Outros ? Quais ?
Qual doença ?
Leve
Moderado
Severo
Teve sintomas ?
Sim
Não
Se sim, quais sintomas ?
Tomou a medicação corretamente ?
Sim
Não
NÍvel da dor:
Leve
Moderado
Severo
Parâmetro da pesquisa durante os meses: (1º Mês)
2º Mês:
3º Mês
4º Mês:
5º Mês:
Produto(s) Prescrito(s): opções
Efeitos colaterais (Qual sintoma) ?
Nível do sintoma:
Leve
Moderado
Severo
Transitório
Persistente
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