AVALIAÇÃO MULTICÊNTRICA

Nome Completo (Médico):

E-mail

Cidade (Médico):

CRM:

Especialidade:

Inicio do tratamento (paciente)

Número do paciente:

Idade do paciente

Peso do paciente

Altura do paciente

Sexo:

Tratamento anterior

Nenhum Analgésico Agente anti inflamatório Procedimentos locais ou sistemáticos

Outros ? Quais ?

Qual doença ?

Leve Moderado Severo

Teve sintomas ?

Se sim, quais sintomas ?

Tomou a medicação corretamente ?

NÍvel da dor:

Leve Moderado Severo

Parâmetro da pesquisa durante os meses: (1º Mês)

2º Mês:

3º Mês

4º Mês:

5º Mês:

Produto(s) Prescrito(s): opções

Efeitos colaterais (Qual sintoma) ?

Impressão do tratamento