DADOS PACIENTES

TRIAGEM BE 4HOPE

Critérios básicos:

Possuir indicação médica para o uso de produtos à base de cannabinoides.
Estar em condição de vulnerabilidade socioeconômica comprovada.
Comprometer-se a participar de acompanhamento médico contínuo e fornecer informações de saúde periodicamente.

Critérios de Participação – Declaração de Vulnerabilidade Socioeconômica

Observação Legal: A falsidade nas informações declaradas poderá acarretar sanções civis, administrativas e/ou penais, conforme previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro (falsidade ideológica), além de exclusão imediata do programa e impedimento de participação em futuras ações da instituição.

Nome completo:

CPF:

Data de nascimento

Peso:

E-mail:

Telefone:

Telefone alternativo

CEP:

Endereço completo:

Estado:

Como chegou até nós ?

Diagnóstico principal:

Tratamento:

Histórico de tratamentos anteriores:

Medicamentos atuais:

Relatório médico ou prescrição:

Número de pessoas na residência:

Número de crianças (0-17anos)

Número de idosos (60+ anos)

Número de pessoas com deficiência

Número de pessoas com doenças crônicas

Você é o principal responsavel financeiro ?

Se não, quem seria ?

Renda total mensal da família ?

Principais fontes de renda familiar:

Sua situação atual de trabalho:

Se desempregado, há quanto tempo ?

Pariticipa de programas sociais ?

Tipo de moradia

Possuí convênio médico?

Se sim, qual?

Condições de Moradia

Despesas médicas mensais atuais

Declaro que li e concordo com a Política de Privacidade da Be4Hope, e autorizo o uso dos meus dados pessoais informados neste formulário para fins de contato, envio de comunicações e outras finalidades descritas na política, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).

Declaro estar ciente de que os produtos disponibilizados neste tratamento estão regulados pela RDC nº 660/22 e RDC nº 327/19 da ANVISA, e compreendo que se tratam de produtos à base de cannabis, sujeitos a critérios específicos de prescrição, importação, aquisição e uso conforme a legislação vigente. Ao prosseguir, confirmo que recebi as devidas orientações sobre o uso desses produtos e que concordo com o seu uso conforme indicado pelo profissional responsável.

Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações acima são verdadeiras e refletem minha situação atual. Estou ciente de que a prestação de informações falsas pode acarretar exclusão do programa e responder por falsidade ideológica conforme o Art. 299 do Código Penal Brasileiro.